home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Visual Basic Toolbox / Visual Basic Toolbox (P.I.E.)(1996).ISO / database / zipcod / order.frm < prev    next >
Text File  |  1993-03-17  |  1KB  |  58 lines
  1.    
  2.  
  3.  
  4.  
  5.                 Current ZIP Code Database
  6.                    Registration Form:
  7.  
  8.  
  9.      Remit To:                    Help Software
  10.                    PO Box 1423
  11.                 Raymore, MO 64083
  12.                   (816) 331-5809
  13.  
  14.         QTY  Description                                   Amount
  15.  
  16.         ___  Copie(s) of Current ZIP Code Database         ______
  17.          @ $18.00 each.
  18.          
  19.         (Missouri Residents please add  6.475% sales tax)  ______
  20.  
  21.          
  22.          If outside the US add $3.00 for shipping      ______
  23.          and handling.  
  24.  
  25.        
  26.  
  27.                             Total  ______
  28.  
  29.  
  30.       For those outside the US please pay by VISA / MC or pay 
  31.       with a check drawn on a US bank in US dollars.
  32.  
  33.  
  34.       Payment by:   [ ] Check   [ ] PO # ____________________________
  35.  
  36.       [ ] Visa/MC _________________   Expiration ____________________
  37.  
  38.       Name:    ______________________________________________________
  39.  
  40.       Company: ______________________________________________________
  41.  
  42.       Address: ______________________________________________________
  43.  
  44.            ______________________________________________________
  45.  
  46.            ______________________________________________________
  47.  
  48.  
  49.       Work Phone:  (____) ___________   Home Phone: (____) __________
  50.  
  51.       Disk Format: 3 1/2" ___   5 1/4" ___
  52.  
  53.       
  54.  
  55.  
  56.  
  57.  
  58.